原创 卢磊

引言：

      知情权是指患者在诊疗过程中有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用和医方基本情况、技术水平及其他医疗信息的权利，患者知情权的实现，依赖于医方的告知。同意权是指患者充分实现知情权之后，有权决定是否进行医方所建议的医疗措施的权利。医疗损害责任纠纷中，患者的知情同意权是否得到充分的保障，常常体现在知情同意书上。

一、知情同意的范围

      医方在治疗过程中应当主动告知，且明确需要取得患方同意的范围主要包括手术、特殊检查、特殊治疗，其中根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条之规定，特殊检查和治疗主要是该检查或者治疗手段收费较高、疗效不确定、对患者有创伤或者存在不良影响的。

       同时，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条与一千二百二十条之规定，诊疗活动中“知情同意”的对象在优先性上应当分为三个梯次：

      第一梯次，医方应当首先向患者本人说明医疗风险和替代治疗方案，取得其明确同意；

      第二梯次，向患者近亲属说明医疗风险和替代治疗方案（在不能或者不宜向患者说明的才能选择）；

      第三梯次，经过医疗机构的负责人批准后实施相应的医疗措施（仅在抢救生命的紧急情况，且不能取得患者或者其近亲属意见）。

二、常见的侵犯患者知情同意权的情形

      笔者在进行了相关案例检索后总结了如下几种院方在诊疗活动中侵犯患者或者其近亲属知情同意权的情况：

     （一）未签署知情同意书

      医方在诊疗过程中应当向患方说明病情和医疗措施，并取得患方的明确同意。仅仅在特殊情况下同时满足下述三个条件时，可以免除医方取得患方知情同意的义务：属于抢救生命的紧急情况，不能取得患者或者其近亲属明确同意，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准。

      是否取得患方的明确同意主要体现在是否签署了知情同意书，如果在医疗纠纷中医方不能提供患方签署的知情同意书也不能证明属于特殊情况的，法院常会以医方违反诊疗规范，剥夺患者选择权，判决医方承担赔偿责任。

案例：（2016）京01民终6623号

北京市第一中级人民法院认为：……武警总医院在未经患者家属签署知情同意书的情况下实施手术，未履行告知义务并剥夺了患者的选择权，应承担相应的赔偿责任。一审法院根据现有证据，综合考虑巨野医院和武警总医院的医疗过错程度及过错造成损害的原因力，酌情判定巨野医院承担70％的赔偿责任，武警总医院承担30％的赔偿责任，并无不妥，本院予以支持。

「法律规定」

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条  因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2020修正)》第十八条  因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为民法典第一千二百二十条规定的不能取得患者近亲属意见：（一）近亲属不明的；（二）不能及时联系到近亲属的；（三）近亲属拒绝发表意见的；（四）近亲属达不成一致意见的；（五）法律、法规规定的其他情形。

     （二）非患者本人签署的知情同意书

      医方在向患方说明病情和医疗措施时，应当首先取得患者本人的明确同意。在患者未丧失民事行为能力的情况下，仅由近亲属或者朋友签字，事后出现医疗纠纷，法院审理过程中有可能认定医方存在违反《病历书写基本规范》，或者告知不足的情形，判决医方承担赔偿责任。

案例：（2017）黔01民终1504号

贵州省贵阳市中级人民法院认为：医科大学白云医院主张田应燕已授权委托其子女签署一切知情同意书，其已经向患者及家属告知了手术风险，履行了全面的告知义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，田应燕虽出具了书面授权委托书，委托其子女肖冬会、肖强贵作为其代理人，行使其住院期间的知情同意权利并履行相应的签字手续，但田应燕需要进行的手术风险性较大，可能致其脊髓损伤并导致截瘫，且田应燕在手术前意识清醒，意志表达以及书写能力未受限，医方应当向其本人告知手术方案以及手术风险，故医科大学白云医院在手术风险告知过程中存在一定瑕疵，对医科大学白云医院的上述主张，本院不予支持。另，田应燕主张医科大学白云医院曾向其子女告知手术后治愈的可能性很高，但该主张仅有其女肖冬会、肖家华的证言，两名证人与田应燕具有利害关系，证人证言亦无其他证据予以佐证，故对田应燕的该项主张，本院不予采信。

      原判综合考虑田应燕自身的病情状况，以及医科大学白云医院在术前告知存在不足，并结合遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，综合认定医科大学白云医院对田应燕各项损失承担35％的责任，符合客观事实，并无不妥，本院予以维持。

案例：（2014）穗中法少民终字第51号

广东省广州市中级人民法院认为：……此外，在周某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下，紫荆医院未要求周某秀而是由陈某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字，存在病历书写不规范的情形。特别在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州紫荆医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写，紫荆医院存在伪造病历资料的情形，依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。综上，紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。

     （三）虽签署知情同意书，但是告知不足

       医方已经要求患方签署了知情同意书，但是在向患者告知中存在风险告知不足、未告知替代治疗方案等情形的，也会涉嫌侵害患方的知情同意权和选择权，而承担赔偿责任。

案例：（2022）京02民终10318号

北京市第二中级人民法院认为：虽然各方均认可张志云妇科肿瘤切除术后造成的尿漏；司法鉴定意见书也认定宣武医院对张志云的术前诊断、检查及治疗符合诊疗常规，相关手术符合患者病情需要及诊疗常规，术后病情较为平稳，后续出现吻合口瘘系相关手术可预见但难以避免的并发症；且从现有证据看，张志云至宣武医院就诊前虽存在双侧输尿管损伤（输尿管瘘），但是应当指出，正是由于宣武医院术前替代手术方式等告知不足，使得张志云在并不知晓有覆膜支架术这种创伤较小的替代治疗方案的情况下，选择同意接受“腹腔镜输尿管膀胱再植术／右侧”，宣武医院无疑侵犯了张志云的知情选择权。如果宣武医院进行了替代治疗方案的告知，张志云完全可以直接选择接受覆膜支架术。同时，不可否认的是，宣武医院的诊疗行为并未治愈张志云输尿管损伤，而是形成新的渗漏点，张志云的尿漏问题最终是经友谊医院行覆膜支架术后治愈。故宣武医院的告知不足已经给张志云造成一定损害，理应承担相应的侵权责任。一审法院认为宣武医院无需承担侵权责任，欠妥。

      （四）知情同意书签署时间早于术前讨论形成时间

       医方在诊疗过程中虽然签署了知情同意书，但是如果该知情同意书的签署时间晚于术前讨论形成时间。法院审理过程中，通常会认定医方违反诊疗规范，且病历材料不真实，从而判决医方承担赔偿责任。

案例：（2012）穗越法民一初字第3331号

广州市越秀区人民法院认为：……原、被告的陈述意见及其他证据材料可知，被告提交的病历材料中存在多处不真实的记录，如患者实际并未从心内科转入心外科；术前被告实际并未组织术前讨论；作为“术前讨论组织者”及“手术医生”的郑某医生最早在当晚20时才到达手术室，而当时对患者的抢救工作已接近尾等等。病历材料的不真实既反映出被告对患者的不负责、不诚信……，本院依法采纳原告方的主张，认定被告同时存在违反术前讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度等医疗核心制度及麻醉师术前查访制度等医院基本工作制度的过错。综合患方受损后果、被告过错情节、被告过错行为对患方受损后果的原因力大小等各方面因素考虑，本院酌情确定被告对患方所受损失承担80％的赔偿责任。

三、总结分析

     代理人在办理医疗损害责任纠纷案件时，应当以病历材料为基础，细致分析案情，要尤为注意涉及到手术、特殊检查、特殊治疗情况下，患者的知情同意权是否得到了充分的保障。

      针对知情同意书代理人应当从医方能否提供知情同意书，该知情同意书是患者本人签署还是家属签署的，知情同意书是否对病情、替代治疗方案及治疗风险进行了充分的告知，知情同意书的签署时间是否在术前讨论之后等方面分析医方是否存在违反法律法规或者诊疗规范的情形。

       如果医方存在未充分保障患方知情同意权的情形，且上述情形与患方的损害后果之间存在因果关系的，那么法院通常会认定由医方承担相应的赔偿责任。